Хипотиреоидизъм

I. Обща информация

При хипотиреоидизъм щитовидната жлеза произвежда по-малко от продуцираните от нея хормони (тироксин и трийодтиронин).

Щитовидните хормони имат централно място в осъществяването на много процеси и когато производството им е намалено, това води до широка палитра от клинични прояви. Най-общо настъпва забавяне на метаболизма на всички нива (сърдечно-съдова, храносмилателна, нервна система, терморегулация) и цялостно засягане на общото здравословно състояние на пациента.

При тежко и продължително протичане на болестта, липса на лечение или неправилно лечение, е възможно развитието на животозастрашаващо състояние, известно като микседемна кома, изискващо спешна медицинска помощ.

Рискови за развитието и отключването на болестта се считат редица фактори, като с най-голяма тежест и съответно честота са автоимунните заболявания (например тиреоидит на Хашимото), недостиг на йод в храната и питейната вода, продължителен прием на някои лекарства и др. Тиреоидитът на Хашимото се счита за една от най-честите причини за развитие на хипотиреоидизъм, като честотата се изчислява на 3.5 случая от 1 000 при жените и 0.8 от 1 000 случая при мъжете.

Жените боледуват много по-често от мъжете, като за особено рискова се счита възрастта между 25 и 50 години, често провокиращ фактор се оказва настъпването на бременност.

За откриване на заболяването с изключително важно значение са резултатите, получени при прегледа на пациента (оглед и палпация на жлезата), лабораторните изследвания (нива на щитовидните хормони, тиреостимулиращия хормон) и образната диагностика (най-често се извършва ехография на жлезата). В зависимост от състоянието на пациента и подлежащите рискови фактори след изясняване на диагнозата се назначава подходяща терапия.

Лечението при хипотиреоидизъм включва хормонална заместителна терапия със синтетичния аналог на тироксин, а именно левотироксин. Лекарството показва изключително висока ефективност (бързо овладяване на симптомите) на фона на ниска токсичност и нисък риск от нежелани ефекти. Терапията се назначава по схема от специалист (ендокринолог), като състоянието на пациента се проследява периодично.

При необходимост се назначават и симптоматични средства, подходящи хранителни добавки, билки и лечебни растения като част от допълнителната терапия, но само след консултация със специалист. Самоцелният прием на билки, добавки, хомеопатични средства и други крие рискове от нежелани ефекти и взаимодействия, влошаване състоянието на пациента и намаляване ефекта на терапията.

II. Симптоми и диагностика

Клиничните прояви при хипофункция на щитовидната жлеза са разнообразни поради важното значение на щитовидните хормони в редица физиологични процеси. В зависимост от вида и тежестта на увреждането на жлезата и редица индивидуални особености на болния, болестта протича различно при отделните индивиди.
Състоянието може да остане недиагностицирано в продължение на месеци и години, заради неспецифични прояви, които пациентите често отдават на сезонните инфекции, преумората и стреса.

При определен процент от засегнатите болестта протича напълно безсимптомно дълго време и се проявява при тежък недостиг на щитовидните хормони.
Клиничната картина показва известна вариабилност в зависимост от възрастта на болния. Така например при възрастни лица (над 65 години) симптомите често са слабо проявени, неспецифични, припокриват се с някои характерни за възрастта промени и често стават причина за погрешно диагностициране.

При кърмачета и малки деца се наблюдава липса на апетит, затруднено засукване, пъпна херния, силно изразена мускулна слабост и сънливост, забавено развитие и растеж. При някои новородени с вроден хипотиреоидизъм се наблюдават характерни изменения, включващи макроглосия (голям език), хипотермия (по-ниска от нормалната телесна температура), студена и суха кожа, задух. Липсата на ранно диагностициране на състоянието и провеждането на адекватно лечение крие риск от прогресия на заболяването, изразено забавяне във физическото развитие и растеж, изоставане в емоционалното, психическо и интелектуално развитие.

При лица в активна възраст заболяването може да протече с многообразие от симптоми или без видими нарушения и проблеми. Сред характерните белези са невъзможност за забременяване, спонтанни аборти, патология при настъпване на бременността и други. Затова при двойки с репродуктивни нарушения, освен стандартните гинекологични и генетични изследвания се препоръчва и посещение при ендокринолог.

Широката палитра от симптоми при хипотиреоидизъм включва:

• Констипация (запек)
• Нарушено храносмилане, забавен метаболизъм
• Покачване на теглото, без видима промяна в начина на хранене и без осезаема промяна във физическото натоварване (например при обездвижване)
• Изразена чувствителност към ниски температури, постоянно чувство на студ, зиморничавост
• Лесна уморяемост, изразена сънливост през деня
• Хронична отпадналост
• Миалгия (болки в мускулите)
• Гадене, рядко съпроводено с повръщане
• Промени в настроението и поведението: повишена раздразнителност, депресия, апатия, нежелание за извършване на доскоро любими дейности
• Проблеми с концентрацията и паметта
• Влошаване състоянието на косата, кожата и ноктите: наблюдава се изразен косопад, изтъняване на косата, кожата става суха, груба, с характерно лющене, ноктите изтъняват, лесно се чупят
• Оток (подуване): лицето изглежда подпухнало, възможно е подуване и на ръцете, краката

Изключително характерен симптом, който не се наблюдава при всички и който може да е налице без промяна във функционалната активност на жлезата, е така наречената струма, позната още като гуша. Представлява различно по тежест увеличение на размерите на жлезата, което причинява козметичен дефект. В зависимост от размерите на струмата тя може да е или да не е видима с просто око, нарастването може да е или да не е симетрично и може да доведе след себе си различни по тежест усложнения.

При голям процент от пациентите гушата не предизвиква други оплаквания (освен от чисто естетична гледна точка), но при изразено нарастване на големината е възможно притискане на съседни органи и структури. В зависимост от засегнатите структури са налице различни оплаквания:

• При засягане на трахеята се наблюдава задух при вдишване (нарича се още инспираторен задух или стридор)
• При засягане на хранопровода е налице дисфагия (затруднено и болезнено преглъщане)
• Засягането на гласните връзки води до промени в гласа
• При засягане на преминаващите през областта кръвоносни съдове са възможни различни съдови аномалии, водещи до главоболие, замайване, световъртеж
  При засягане и притискане на разположените в близост нервни структури е възможно развитие на така наречения синдром на Хорнер, който протича с три характерни симптома: енофталм (характерно хлътване на очната ябълка), птоза (провисване на клепача), миоза (свиване на зениците)

При малък процент от засегнатите лица след дълго безсимптомно протичане и под въздействието на провокиращ фактор (инфекция, друго заболяване, стрес, прием на лекарства, злоупотреба с алкохол или наркотични вещества, тежка травма, остър спад на кръвната захар и други) е възможно първоначалната проява на болестта под формата на едно от най-тежките нейни усложнения, а именно микседемна кома.

Микседемната кома е спешно състояние, чието навременно лечение може да се окаже животоспасяващо. Обикновено състоянието се проявява със следните признаци:

• Изразена хипотермия с опасно понижение на телесната температура
• Задух
• Забавен сърдечен пулс и честота
• Неспецифична неврологична симптоматика, включваща замайване, промени в поведението, припадъци, гърчове, кома
• Подуване на цялото тяло
• Характерен вид на лицето с периорбитален оток (подуване на тъканите около едното или двете очи поради задържане на течности в тях), подпухналост, отпускане на клепачите

Липсата на своевременно лечение крие риск от развитие на сериозни сърдечни увреждания (инфаркт на миокарда, аритмия), бъбречна недостатъчност, надбъбречна недостатъчност, необратими неврологични увреждания с дългосрочни последици, летален изход

Диагностицирането на заболяванията на щитовидната жлеза, в частност при хипотиреоидизъм, изисква комплексен подход. Често заболяването протича скрито, което значително затруднява поставянето на диагнозата, но в много от случаите именно комплексният подход и цялостното и обстойно изследване на болния се оказват крайъгълния камък при откриването на болестта.

Ранното откриване на болестта и своевременната терапия значително подобряват прогнозата при пациентите.

За диагностицирането на хипофункция на щитовидната жлеза е необходимо обстойно анализиране на данните, получени в резултат от следните методи на изследване:
Анамнеза: фамилната анамнеза (наличие на родственик с подобно заболяване), информация за прекарани наскоро инфекциозни заболявания, хирургична интервенция, облъчване или травма в областта на шията, злоупотреба със спиртни напитки и/или наркотични вещества, които са рискови фактори за развитие на болестта. От важно значение в някои случаи се оказват диетата, продължителен престой в ендемичен район (беден на йод), скорошна бременност

Преглед: изключително важна част от прегледа е определянето състоянието на щитовидната жлеза с помощта на оглед и палпация, съответно определяне на стадия, съгласно възприетата от СЗО класификация за тежестта на засягане на жлезата. Повечето пациенти при този преглед са с увеличена жлеза степен 1Б или втора степен(жлеза, която е с видимо увеличени размери при опъване на шията назад и в нормална позиция на главата и шията). В хода на прегледа се препоръчва определяне на неврологичния статус (наличие на патологични рефлекси, промени в обичайните рефлекси), сърдечен пулс и кръвно налягане, промени в поведението, като често се откриват забавяне на пулса, възможно е забавяне на реакциите на пациента, забавен мисловен процес (брадипсихия)

Лабораторни изследвания: много важни за поставянето на диагнозата, дори при липса на отклонения при другите методи на изследване, са резултатите от лабораторните изследвания. За целта се взима венозна кръв и се определят нивата на общия тироксин (Т4), свободния тироксин (FT4), общ трийодтиронин (Т3), свободен трийодтиронин (FT3), тироксин-свързващ глобулин (TBG), както и определяне нивата на тиреостимулиращия хормон (TSH). При хипофункция на жлезата обикновено се установява понижение на щитовидните хормони на фона на повишение на тиреостимулиращия хормон. При някои пациенти при необходимост от диагностично уточняване се препоръчва изследване и за тиреоидни антитела. При наличие на характерните за хипотиреоидизъм прояви обикновено се изследват нивата на ТАТ (тиреоглобулинови антитела), които представляват антитела, насочени към тиреоглобулина, необходим за изграждането на щитовидните хормони. Стойностите им са повишени при тиреоидит на Хашимото и някои други автоимунни и/или неопластични заболявания на щитовидната жлеза, протичащи с хипотиреоидизъм. Други антитела, които се изследват при хипотиреоидизъм, са МАТ или наричани микрозомални антитела, чиито стойности също се повишават ако състоянието е причинено от автоимунно заболяване и са честа находка при тиреоидит на Хашимото. Като цяло продукцията на антитела насочва към автоимунен процес. Препоръчва се изследване и на пълна кръвна картина, определяне нивата на хемоглобин и хематокрит (в хода на болестта е възможно развитие на анемичен синдром, обикновено в лека степен), изследване нивата на чернодробните ензими и холестерол (характерен белег на напреднало заболяване е хиперхолестеролемията – повишени нива на холестерол.)

Образни и инструментални методи на изследване: прилагат се обикновено за определяне на тежестта на заболяването, като най-често се извършва ултразвуково изследване на щитовидната жлеза (ехография), при необходимост и компютърна томография (скенер), ядрено-магнитен резонанс, рентгеново изследване на жлезата (извършва се по-рядко поради многобройните предимства на останалите образни методи), радиоизотопно изследване (обременяване с радиоактивен материал, най-често технеций). При съмнения за онкологично заболяване се препоръчва извършване на тънкоигленааспирационна биопсия (вземане на проба от жлезата) и хистологичен анализ на получения материал.

III. Рискови фактори

Етиологичните причини и рискови фактори за развитието на хипофункция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм) са многобройни.

Едни от най-честите виновници за изявата на болестта включват:

• заболявания на щитовидната жлеза с автоимунен произход: най-честата причина за хипотиреоидизъм е автоимунният тиреоидит на Хашимото
• в резултат от прием на определени лекарства: продължителната употреба на някои медикаменти, като например амиодарон (използван за лечение на аритмия), литий (все още използван, макар и рядко, за лечение на депресия, биполярно-афективно разстройство и други), кортикостероиди, интерферон, йодни препарати
• в резултат от терапия на хипертиреоидизъм: различните терапевтични подходи (хирургично или медикаментозно лечение, терапия с радиоактивен йод) в борбата с хиперфункцията на щитовидната жлеза могат да доведат до хипотиреоидизъм
• хирургични интервенции или облъчване в областта на шията: щитовидната жлеза е изключително чувствителна към въздействието на физични и механични фактори
• при сериозни увреждания и болестни процеси на хипофизата и/или хипоталамуса
• след прекарани инфекции: (най-често на дихателната система) с причинители аденовируси, риновируси, грипни вируси и др.
• наследственост (генетична предиспозиция): наличието на близък роднина (родител, брат, сестра) със заболяване на щитовидната жлеза повишава многократно риска
• диета: непълноценното, недоимъчно хранене, строгите и рестриктивни диети повишават в пъти риска от поява на болестта, особено при действие в комбинация с друг фактор (например при генетична предиспозиция). Прекомерната консумация на определени храни (например броколи, карфиол, ряпа и други) може да доведе до влошено усвояване на йода и хипофункция на тиреоидята
• женски пол: според различните източници болестта засяга много по-често представителите на женския пол (преди пубертета честотата между момчета и момичета е приблизително еднаква, като след пубертета преобладава засягането на нежния пол)
• бременност: хормоналните изменения, наблюдавани през бременността, повишават риска от развитие на хипофункция на жлезата, особено при предразположени лица и непълноценна диета
• кърмене: в периода на лактация женският организъм има повишени нужди, които ако не се покрият, повишават риска от хипофункция на щитовидната жлеза
• тютюнопушене: установено е, че съдържащите се в цигарения дим вредни субстанции задълбочават недостига на йод в организма, излагайки на повишен риск както активните, така и пасивните пушачи

IV. Лечение

Терапията при отделните пациенти с хиперфункция на щитовидната жлеза се определя в зависимост от редица основни фактори, като целта на лечението е облекчаване на проявите на болестта, намаляване на риска от свързаните със заболяването усложнения (сърдечно-съдови, бъбречни, надбъбречни, метаболитни, опорно-двигателни, репродуктивни), подобряване на качеството и продължителността на живот на болния, възстановяване на неговите социални възможности, емоционален и физически тонус.

Лечението при хипертиреоидизъм най-общо е комплексно и включва голям арсенал от терапевтични мерки, средства и процедури за подобряване състоянието на пациента:

Антитиреоидини лекарства за намаляване на повишеното производство на хормоните на щитовидната жлеза

Терапия с радиоактивен йод за унищожаване на свръхактивнитетиреоицити (клетките на щитовидната жлеза)

Хирургично лечение за частично или пълно отстраняване на щитовидната жлеза, известно още като тиреоидектомия

Симптоматична терапия, чиято основна цел е не лечение на болестта, а облекчаване на временните, моментни прояви, затрудняващи болния и влошаващи качеството му на живот

Природни методи на лечение, алтернативни техники, употреба на билки и лечебни растения

Промени в храненето за подобряване на здравословния тонус и улесняване, ускоряване на възстановяването на жлезата

Симптоматичните, природни и алтернативни методи на лечение, както и промените в хранителния режим са допълнителни мерки, които целят подобряване на ефективността на терапията. Алтернативната медицина, природолечението и диетологията не могат да заместят медикаментозното лечение и/или хирургичните интервенции при това заболяване и не бива да са основни или единствени методи на терапия, прилагани при определен пациент.

Най-често прилаганата терапия при пациенти с хипертиреоидизъм включва употреба на антитиреоидни лекарства, наричани още тиреостатици, поради тяхната потискаща производството на щитовидните хормони функция. При много голям процент от новодиагностицираните случаи на хиперфункция на щитовидната жлеза това са средствата на първи избор.

Най-често използваните в клиничната практика тиреостатични агенти са лекарствата пропилтиоурацил и тиамазол (известен още като метимазол). Прилагат се перорално, под формата на таблетки или капсули, като лечението започва с възможно най-ниската, но ефективна доза (водеща до забележимо подобрение). За установяване на осезаем ефект при употребата им обикновено са необходими няколко седмици до изчерпване на количествата на вече синтезираните щитовидни хормони.

Дозата се повишава плавно, на приблизително всеки четири седмици до пълно повлияване на болестните прояви.

Лечението с тиреостатици е с различна продължителност в зависимост от тежестта на заболяването при отделните пациенти, като най-често варира между два месеца и повече от година (около година и половина). Липсата на ефект от терапията и/или появата на симптомите на болестта при нейното прекратяване налага използването на друг терапевтичен подход.

Пропилтиоурацил осъществява своите ефекти чрез потискане на ензима пероксидаза и блокиране на процесите и реакциите на включване на йод в молекулата на щитовидните хормони. Той не преминава през плацентата, което го прави подходящ при бременни жени (прилага се с повишено внимание), но не се препоръчва при кърмачки, защото се отделя с майчиното мляко. При употребата му е възможна изява на различни по тежест странични ефекти, като най-често се описват обрив, сърбеж, преходни изменения в някои лабораторни показатели, болки в ставите, изразен косопад, нарушения на вкуса и обонянието, наддаване на тегло, чернодробно увреждане, увеличение на изолирани групи лимфни възли и други.

Метимазол от своя страна се резорбира напълно след употреба, елиминира се с отделителната система (отделя се с урината), като се натрупва във високи концентрации в щитовидната жлеза. Важна особеност е лесното му преминаване през плацентата и в майчиното мляко, поради което употребата му не се препоръчва по време на бременност и кърмене. В хода на терапията може да предизвика различни по тежест нежелани ефекти, като например обрив, стомашно-чревни оплаквания, косопад, преждевременно побеляване на косата и др.

Метимазол е предпочитан избор при повечето пациенти (освен при бременност и кърмене), тъй като продължителният прием на пропилтиоурацил крие рискове от хепатотоксичност (тежко чернодробно увреждане).

Терапията с радиоактивен йод се назначава при изразено увеличение размерите на щитовидната жлеза, добре изразени клинични прояви (без засягане на очите), тежко протичане и значимо повишени нива на щитовидните хормони.

По същество терапията се състои в употреба на радиоактивен йод (капсули или под формата на воден разтвор), като според показателите на пациента се назначава индивидуална доза. Радиоактивният йод избирателно и целенасочено се натрупва само в щитовидната жлеза, без да засяга други органи и структури.

Ефектът от терапията се наблюдава до шестия месец (при някои пациенти е налице още в първите няколко седмици), като резултатите се следят с помощта на образна диагностика.

Най-честият и предвидим страничен ефект от терапията е развитието на хипофункция на жлезата (временна или перманентна), налагаща лечение с левотироксин.
Методът не е подходящ по време на бременност и кърмене, включително и при жени, планиращи бременност през следващите 6 месеца, тъй като радиоактивният йод може да предизвика увреждания в нормалното развитие на щитовидната жлеза на плода.

Хирургична терапия се назначава при липса на успех от приложената медикаментозна терапия, а при някои пациенти успешно се съчетава с терапията с радиоактивен йод. Методът рядко първиизбор, поради своя инвазивен характер и риск от усложнения. Извършва се в болнично заведение под ръководството на екип от специалисти, като предварително лечението се обсъжда с пациента (възможни ползи и рискове, подготовка преди операцията).

Обикновено се назначава при пациенти със значително, екстремно увеличена щитовидна жлеза (степен 3 или 4), която затруднява изпълнението на обичайните ежедневни дейности, притиска съседни органи и структури.

При отстраняване на определени зони от жлезата (хиперактивни зони) е възможно постигане на еутиреоидно състояние на жлезата (запазване на нейните функции). Тоталната тиреоидектомия води до хипотиреоидизъм, който налага доживотна терапия с левотироксин.

Основните рискове, свързани с оперативната интервенция, включват засягане на разположени в близост структури, погрешно отстраняване на паращитовидните жлези и др.

Симптоматичната терапия е насочена към бързо овладяване на проявите на болестта и облекчаване дискомфорта на болния, позволявайки изпълнение на нормалните социални, професионални и битови задължения.

Прилагат се лекарства от групата на бета блокерите, в частност пропранолол, който доказано предотвратява периферното превръщане на тироксин в трийодтиронин. Пропранолол ефективно повлиява някои от проявите на болестта, като например сърцебиене, тремор, тревожност. Използва се в ниски дози под медицински контрол, като не се препоръчва при пациенти с астма (води до влошаване на проявите и риск от астматичен пристъп), както и при лица със захарен диабет (оказва неблагоприятно въздействие върху нивата на кръвната захар).

В зависимост от тежестта на проявите при някои пациенти се прилагат кортикостероиди по схема.

При пациенти с Базедова болест и засягане на очите се препоръчва използване на овлажняващи средства като изкуствени сълзи, капки, хидратиращи гелове, както и специални лепенки за през нощта, които предотвратява изсъхването на очите.

Алтернативните и природни средства на терапия включват употребата на различни хранителни добавки, витамини, минерали, лечебни растения, билки, хомеопатични средства, като целта е подобряване на ефекта от приложената конвенционална терапия.

Най-често се прилагат:

• Билки и лечебни растения: използват се под формата на екстракт, тинктура, чай, запарки билки и лечебни растения като дяволска уста, жълт кантарион, куркума, розмарин, риган, босилек, мента, но задължително след консултация с лекуващия лекар, тъй като са възможни нежелан и взаимодействия с някои медикаменти
• Витамини: препоръчва се допълнителен прием на витамини с доказана антиоксидантна активност, каквито са например витамин Е, витамин С, витамин А, витамин Д в подходяща за състоянието на болния доза
• Промени в диетата: ограничаване консумацията на богати на бързи въглехидрати храни, пържени и тестени изделия, алкохол и повишаване консумацията на сезонни плодове и зеленчуци, месо, риба, ядки, пълнозърнести храни. Тъй като някои храни могат да окажат неблагоприятно въздействие при усвояването и използването на йод в организма се препоръчва ограничаване на тяхната консумация. Такива са например броколи, брюкселско зеле, карфиол, ряпа, алабаш, соя. Проучвания в областта показват интересна асоциация между болестта и прекомерната консумация на глутен (така например болестта на Базедов се среща често при лица с непоносимост към глутен). Ограничаването приема на храни, богати на глутен, се счита че може да подобри симптомите. Техни алтернативни заместители са елда, киноа, чия, кафяв ориз и други
• Намаляване нивата на стрес: тази мярка е ефективна, независимо от вида на заболяването и се препоръчва при всички пациенти. Независимо дали се касае за практикуване на любимото хоби, медитация, четене на книги, дълги разходки сред природата се препоръчва всеки отделен пациент да намери своя отдушник за облекчаване проявите на стрес, напрежение, преумора.

Терапевтичният отговор, спрямо приложената лечебна схема при всеки отделен пациент варира, поради което се препоръчва непрекъснато наблюдение на състоянието. В началото профилактичните прегледи, лабораторните и ехографски изследвания трябва да се правят на всеки три месеца. След стабилизиране състоянието на болните профилактичните прегледи и изследвания се осъществяват на всеки 6 до 12 месеца.