Хипертиреоидизъм

I. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ

Хипертиреоидизъм се развива при хиперфункция и свръхактивност на щитовидната жлеза, съответно повишена продукция на щитовидни хормони.

Хипертиреоидизмът е предимно женско заболяване, като болестта на Базедов (Базедова болест, болест на Graves) се среща средно 5 до 10 пъти по-често сред жените. Най-често се засяга възрастовата група между 20 и 50 години, без съществени различия по отношение на расова и етническа принадлежност.

Рисковите фактори за развитие на болестта са многобройни и често неспецифични, включвайки в масовия случай генетична предразположеност, наличие на автоимунни заболявания на жлезата (например болест на Базедов), продължителна медикаментозна терапия с определени лекарства и други.

Клиничните прояви на заболяването се дължат на ускоряване на метаболитните процеси, засягайки множество системи (ускорена стомашно-чревна перисталтика, ускорен пулс и сърдечна честота, намаляване на теглото и други).

Характерна за болестта на Базедов е следната комбинация от симптоми: екзофталм (изпъкване на очните ябълки), тахикардия (ускорен ритъм на сърцето) и гуша (увеличение размерите на щитовидната жлеза).

Липсата на лечение и прогресията на болестта на Базедов крие сериозен риск от развитието на тиреотоксична криза, представляваща потенциално застрашаващо живота на пациента състояние и изискващо спешна медицинска намеса.

Диагностицирането на хипертиреоидизъм се основава предимно на информацията, получена от лабораторните изследвания (характерна съотношение на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон) и образната диагностика. Разпитът и прегледът на болния имат предимно ориентировъчно значение.

Лечението при хипертиреоидизъм се състои в прием на антитиреоидни лекарства (тиреостатици), които потискат формирането на щитовидните хормони. Най-често използваните медикаменти от тази група са метимазол и пропилтиоурацил, прилагани по схема в определен режим и продължителност. При част от пациентите лекарствената терапия е безрезултатна, при други са налице противопоказания за нейното приложение, което налага друг терапевтичен избор (например лечение с радиоактивен йод, оперативно отстраняване на части или цялата щитовидна жлеза).

II. Диагностика (Генетика)

Поставянето на диагнозата при хиперфункция на щитовидната жлеза (и като цяло при различните увреждания на жлезата) изисква комплексен и индивидуализиран подход, съобразен със състоянието на всеки пациент.

За поставяне на диагнозата при хипертиреоидизъм е необходим обстоен, изчерпателен и пунктуален анализ на информацията, получена от различните диагностични методики:

• Разпит на болния (анамнеза)
• Физически находки (преглед)
• Резултати от лабораторните изследвания
• Образни диагностични методи
• Инструментални диагностични изследвания

Анамнезата включва събиране на подробна информация за наличие на подлежащи заболявания, приемани лекарства, предшестваща оперативна интервенция, наличие на фамилна обремененост (близък член от семейството със заболяване, ангажиращо щитовидната жлеза или автоимунна болест), вредни навици (прием на наркотични средства, системна консумация на алкохол и други), субективни оплаквания и други.

Клиничният преглед има голямо значение за определяне наличието (или липсата) на струма и съответно тежестта и характера на промените. С помощта на оглед и палпация се определя клиничния стадий на болестта, съгласно възприетата от СЗО класификация. При Базедова болест пациентите най-често имат струма от втора степен (видимо увеличение на жлезата при нормално положение на главата и шията).

Освен преглед на щитовидната жлеза се препоръчва и преглед на дейността на сърдечно-съдовата система (сърдечен пулс, честота), като при хипертиреоидизъм често се установяват ускорен пулс и честота (тахикардия).

С най-високо информативно, диагностично и цялостно значение ри поставянето на диагнозата на заболяванията на щитовидната жлеза са резултатите от лабораторните изследвания.

Необходимо е определяне на следните показатели:

• Пълна кръвна картина: при пациентите с хипертиреоидизъм са възможни отклонения в нормалните стойности на еритроцитите, хемоглобина, хематокрита и развитие на лекостепенна анемия, често протичаща безсимптомно
• Определяне нивата на холестерол, триглицериди, чернодробни ензими: в зависимост от тежестта на заболяването са възможни известни отклонения от нормалните стойности и увеличение на тези показатели Определяне нивата на щитовидните хормони: с най-високо значение е измерването
  нивата на свободния тироксин (FТ4), свободния трийодтиронин (FТ3), общия тироксин (Т4), общия трийодтиронин (Т3). При хипертиреоидизъм се наблюдава повишение на нивата на щитовидните хормони. При субклинично протичащ хипертиреоидизъм е възможно стойностите на щитовидните хормони да попадат в нормата, поради което се препоръчва определяне нивата и на тиреостимулиращия хормон
• Определяне нивата на тиреостимулиращия хормон (TSH): при хипертиреоидизъм стойностите на TSH са значително понижени, често под 0.05 µU/mL (микроединици на милилитър). Изключително важно е тълкуването на резултатите по време на бременността, тъй като нормално в началните месеци нивата на TSH се понижават на фона на нормални нива на щитовидните хормони. С напредване на бременността нивата на тиреостимулиращия хормон се нормализират
• Изследване за антитела: при диагностични затруднения и съмнения за автоимунен процес е необходимо изследване нивата на антитиреоидните антитела, което обикновено се осъществява с помощта на методиката ELISA. Повишението на нивата на ТАТ (тиреоглобулинови антитела) и МАТ (микрозомални антитела) насочва към автоимунна или неопластична етиология на болестта.

Характерната лабораторна картина, включваща понижен TSH на фона на повишен общ тироксин или свободен тироксин, обикновено е водеща при поставяне на диагнозата.

За определяне тежестта на състоянието и наличието на частични увреждания се препоръчва извършването на съответните образни и/или инструментални изследвания.

Най-често се прилагат следните методики:

• Ехография (ултразвуково изследване) на щитовидната жлеза: прилага се рутинно, включително и при профилактични прегледи, като методът е напълно безопасен, безболезнен и високо информативен
• Компютърна томография (КТ, скенер) на щитовидната жлеза: поради своята висока разделителна способност често се прилага за установяването на налични проблеми в структурите на щитовидната жлеза или в другите органи (при съмнения за неопластичен процес и наличие на метастази)
• Ядрено-магнитен резонанс: отличава се с изключително висока и добра разделителна способност и е много информативен метод, но не се прилага рутинно поради финансовия аспект
• Рентгенография на щитовидната жлеза: често използван в миналото метод, който днес отстъпва пред ехографията, която се отличава с много по-добър профил на безопасност и практически никакво облъчване на болния и странични ефекти
• Радиоизотопно изследване: с помощта на радиоактивни материали (най-често технеций) се проследява функционалната активност на жлезата
• Тънкоиглена аспирационна биопсия: при съмнения за неопластичен процес, засягащ щитовидната жлеза, се извършва биопсия и анализ на получения материал

III. Симптоми

Увреждането на щитовидната жлеза (в зависимост от причините, довели до него и индивидуалните особености на конкретния пациент) може да протече тихо, подмолно в продължение на дълго време, оставяйки след себе си необратими увреждания и висок риск от неблагоприятни дългосрочни последици. При част от пациентите болестта се открива случайно, при рутинен преглед и изследвания. При известен процент от пациентите състоянието протича типично, с характерен комплекс от клинични симптоми, които бързо насочват лекуващия лекар към болестта.

Към възможните клинични прояви на хипертиреоидизъм спадат:

• Повишена раздразнителност, нервност, безпокойство
• Емоционална лабилност, панически атаки
• Повишена чувствителност към топлина (болните постоянно се оплакват, че им е горещо)
• Повишено изпотяване
• Сърцебиене, тахикардия (ускорен сърдечен ритъм)
• Влажна, топла, гладка кожа
• Свръхактивност, хиперактивност
• Повишен апетит
• Загуба на тегло (въпреки повишения апетит)
• Нарушения на съня: трудно заспиване, често събуждане нощно време
• Когнитивен спад (нарушена памет, проблемна концентрация)
• Тремор (треперене), най-често на ръцете
• Нарушения в менструалния цикъл, нарушения на овулацията, което може да доведе до репродуктивни нарушения и трудно забременяване
• Ускорена чревна перисталтика и метаболизъм
• Диария
• Гадене, с или без повръщане

При продължително протичане, задълбочаване и прогресия на болестта и симптомите е възможно развитие на тежко, застрашаващо живота на болния състояние, известно като тиреотоксична криза. Наблюдава се рядко в клиничната практика, засягайки приблизително един до два процента от пациентите с хипертиреоидизъм.

Най-често се дължи на неправилно или липсващо лечение при хиперфункция на тиреоидеята, прекарана наскоро тежка травма, инфекция, голяма хирургична интервенция, бременност, раждане, при неконтролиран захарен диабет, както и вследствие прием на определени медикаменти (например амиодарон, радиоактивен йод). Предразполагащ фактор се оказва и възрастта, като изложени на по-висок риск са лицата над 50 години.

Заболяването протича най-общо в три стадия с характерни симптоми за всеки от тях:

1. Симптоми при първи стадий: тахикардия над 150 удара в минута, предсърдно мъждене, ритъмни увреждания, много висока температура, изразена мускулна слабост, дехидратация (обезводняване), диария, гадене, общо неспокойствие и нервност, тремор
2. Симптоми при втори стадий: към проявите, характерни за първи стадий, се прибавят още и нарушения в съзнанието, психични разстройства, различни по тежест увреждания на централната нервна система
3. Симптоми при трети стадий: към симптомите, характерни за първи и втори стадий, се прибавят загуба на съзнание и кома

Липсата на своевременно лечение и спешна медицинска помощ крие риск от развитие на инфаркт на миокарда, белодробен оток, надбъбречна или бъбречна недостатъчност.

Без терапия състоянието води до смърт при голям процент от засегнатите лица, като според различни източници честотата варира между 50 и 90 процента от пациентите.

IV. Рискови фактори

Трудно може да се определи конкретна причина за развитието на хипертиреоидизъм. Като рискови фактори за поява на болестта се считат:

Генетична предиспозиция (наследственост): наличието на родственик (особено по първа линия) с подобно заболяване или с автоимунна болест многократно повишава риска от поява на болестта, като същевременно прави пациентите податливи при въздействието на други фактори

Прием на лекарства: продължителната употреба на определени медикаменти, като например амиодарон (използван обикновено за лечение на аритмия), кортикостероиди, имуносупресивни медикаменти, литий, радиоактивен йод могат да повишат риска за изява на болестта, особено при предразположени лица. При предозиране с лекарства, използвани в заместителното лечение при хипофункция на жлезата (например с левотироксин, представляващ синтетичен аналог на
щитовидните хормони) е възможно развитие на хипертиреоидизъм

Автоимунни заболявания на щитовидната жлеза: болестта на Базедов, някои форми на автоимунен тиреоидит, следродилната тиреотоксикоза и други могат да доведат до хипертиреоидизъм. Базедовата болест се счита за най-честата причина за развитие на хипертиреоидизъм, като съставлява приблизително половината от пациентите

Неоплазми на щитовидната жлеза: полинодозната гуша, автономните токсични възли и други могат да доведат до тиреотоксикоза и/или хипертиреоидизъм. Tоксичните аденоми на щитовидната жлеза представят около 5 процента от случаите на хипертиреоидизъм и/или тиреотоксикоза, като по същество представляват единични възли с повишена активност

След прекарани наскоро инфекциозни заболявания, най-често причинени от аденовируси, паротиден вирус, грипни вируси, коксаки вируси и други

Възпалителни заболявания, засягащи щитовидната жлеза: някои форми на остър, подостър или хроничен тиреоидит могат да предизвикат изменения във функционалната активност на жлезата, предизвиквайки хипертиреоидизъм. Тиреоидитите като цяло се свързват с развитие на хипофункция на жлезата, но в първоначалните си етапи протичат с хипертиреоидизъм.

След силен стрес: независимо дали се касае за психичен, травматичен или в резултат от хронична преумора, стресът е независим рисков фактор, който при предразположени индивиди, крие съществен риск за здравето (не само на щитовидната жлеза)

В най-честия случай се счита, че болестта има автоимунна или неопластична етиология (наличие на онкологично заболяване), като изясняването на причините, довели до поява на болестта има съществено значение при избора на подходяща терапевтична схема при всеки отделен пациент.

V. Лечение

Терапията при отделните пациенти с хиперфункция на щитовидната жлеза се определя в зависимост от редица основни фактори, като целта на лечението е облекчаване на проявите на болестта, намаляване на риска от свързаните със заболяването усложнения (сърдечно-съдови, бъбречни, надбъбречни, метаболитни, опорно-двигателни, репродуктивни), подобряване на качеството и продължителността на живот на болния, възстановяване на неговите социални
възможности, емоционален и физически тонус.

Лечението при хипертиреоидизъм най-общо е комплексно и включва голям арсенал от терапевтични мерки, средства и процедури за подобряване състоянието на пациента:

• Антитиреоидини лекарства за намаляване на повишеното производство на хормоните на щитовидната жлеза
• Терапия с радиоактивен йод за унищожаване на свръхактивните тиреоицити (клетките нащитовидната жлеза)
• Хирургично лечение за частично) или пълно отстраняване на щитовидната жлеза, известно още като тиреоидектомия
• Симптоматична терапия, чиято основна цел е не лечение на болестта, а облекчаване на временните, моментни прояви, затрудняващи болния и влошаващи качеството му на живот
• Природни методи на лечение, алтернативни техники, употреба на билки и лечебни растения
• Промени в храненето за подобряване на здравословния тонус и улесняване, ускоряване на възстановяването на жлезата

Симптоматичните, природни и алтернативни методи на лечение, както и промените в хранителния режим са допълнителни мерки, които целят подобряване на ефективността на терапията.

Алтернативната медицина, природолечението и диетологията не могат да заместят медикаментозното лечение и/или хирургичните интервенции при това заболяване и не бива да са основни или единствени методи на терапия, прилагани при определен пациент.

Най-често прилаганата терапия при пациенти с хипертиреоидизъм включва употреба на антитиреоидни лекарства, наричани още тиреостатици, поради тяхната потискаща производството на щитовидните хормони функция. При много голям процент от новодиагностицираните случаи на хиперфункция на щитовидната жлеза това са средствата на първи избор.

Най-често използваните в клиничната практика тиреостатични агенти са лекарствата пропилтиоурацил и тиамазол (известен още като метимазол). Прилагат се перорално, под формата на таблетки или капсули, като лечението започва с възможно най-ниската, но ефективна доза (водеща до забележимо подобрение). За установяване на осезаем ефект при употребата им обикновено са необходими няколко седмици до изчерпване на количествата на вече
синтезираните щитовидни хормони.Дозата се повишава плавно, на приблизително всеки четири седмици до пълно повлияване на болестните прояви.Лечението с тиреостатици е с различна продължителност в зависимост от тежестта на заболяването при отделните пациенти, като най-често варира между два месеца и повече от година (около година и половина). Липсата на ефект от терапията и/или появата на симптомите на болестта при нейното прекратяване налага използването на друг терапевтичен подход.

• Пропилтиоурацил осъществява своите ефекти чрез потискане на ензима пероксидаза и блокиране на процесите и реакциите на включване на йод в молекулата на щитовидните хормони. Той не преминава през плацентата, което го прави подходящ при бременни жени (прилага се с повишено внимание), но не се препоръчва при кърмачки, защото се отделя с майчиното мляко. При употребата му е възможна изява на различни по тежест странични ефекти, като най-често се описват обрив, сърбеж, преходни изменения в някои лабораторни показатели, болки в ставите, изразен косопад, нарушения на вкуса и обонянието, наддаване на тегло, чернодробно увреждане, увеличение на изолирани групи лимфни възли и други.
• Метимазол от своя страна се резорбира напълно след употреба, елиминира се с отделителната система (отделя се с урината), като се натрупва във високи концентрации в щитовидната жлеза. Важна особеност е лесното му преминаване през плацентата и в майчиното мляко, поради което употребата му не се препоръчва по време на бременност и кърмене. В хода на терапията може да предизвика различни по тежест нежелани ефекти, като например обрив, стомашно-чревни оплаквания, косопад, преждевременно побеляване на косата и др. Метимазол е предпочитан избор при повечето пациенти (освен при бременност и кърмене), тъй като продължителният прием на пропилтиоурацил крие рискове от хепатотоксичност (тежко чернодробно увреждане).

Терапията с радиоактивен йод се назначава при изразено увеличение размерите на щитовидната жлеза, добре изразени клинични прояви (без засягане на очите), тежко протичане и значимо повишени нива на щитовидните хормони.По същество терапията се състои в употреба на радиоактивен йод (капсули или под формата на воден разтвор), като според показателите на пациента се назначава индивидуална доза. Радиоактивният йод избирателно и целенасочено се натрупва само в щитовидната жлеза, без да засяга други органи и структури.Ефектът от терапията се наблюдава до шестия месец (при някои пациенти е налице още в първите няколко седмици), като резултатите се следят с помощта на образна диагностика.Най-честият и предвидим страничен ефект от терапията е развитието на хипофункция на жлезата (временна или перманентна), налагаща лечение с левотироксин.Методът не е подходящ по време на бременност и кърмене, включително и при жени, планиращи бременност през следващите 6 месеца, тъй като радиоактивният йод може да предизвика увреждания в нормалното развитие на щитовидната
жлеза на плода.

Хирургична терапия се назначава при липса на успех от приложената медикаментозна терапия, а при някои пациенти успешно се съчетава с терапията с радиоактивен йод. Методът рядко първи избор, поради своя инвазивен характер и риск от усложнения. Извършва се в болнично заведение под ръководството на екип от специалисти, като предварително лечението се обсъжда с пациента (възможни ползи и рискове, подготовка преди операцията).Обикновено се назначава при
пациенти със значително, екстремно увеличена щитовидна жлеза (степен 3 или 4), която затруднява изпълнението на обичайните ежедневни дейности, притиска съседни органи и структури.При отстраняване на определени зони от жлезата (хиперактивни зони) е възможно постигане на еутиреоидно състояние на жлезата (запазване на нейните функции). Тоталната тиреоидектомия води до хипотиреоидизъм, който налага доживотна терапия с левотироксин.Основните рискове, свързани с оперативната интервенция, включват засягане на разположени в близост структури, погрешно отстраняване на паращитовидните жлези и др.

Симптоматичната терапия е насочена към бързо овладяване на проявите на болестта и облекчаване дискомфорта на болния, позволявайки изпълнение на нормалните социални, професионални и битови задължения.Прилагат се лекарства от групата на бета блокерите, в частност пропранолол, който доказано предотвратява периферното превръщане на тироксин в трийодтиронин. Пропранолол ефективно повлиява някои от проявите на болестта, като например сърцебиене, тремор, тревожност. Използва се в ниски дози под медицински контрол, като не се препоръчва при пациенти с астма (води до влошаване на проявите и риск от  астматичен пристъп), както и при лица със захарен диабет (оказва неблагоприятно въздействие върху нивата на кръвната захар).

В зависимост от тежестта на проявите при някои пациенти се прилагат кортикостероиди по схема.

При пациенти с Базедова болест и засягане на очите се препоръчва използване на овлажняващи средства като изкуствени сълзи, капки, хидратиращи гелове, както и специални лепенки за през нощта, които предотвратява изсъхването на очите.

Алтернативните и природни средства на терапия включват употребата на различни хранителни добавки, витамини, минерали, лечебни растения, билки, хомеопатични средства, като целта е подобряване на ефекта от приложената конвенционална терапия.

Най-често се прилагат:

• Билки и лечебни растения: използват се под формата на екстракт, тинктура, чай, запарки билки и лечебни растения като дяволска уста, жълт кантарион, куркума, розмарин, риган, босилек, мента, но задължително след консултация с лекуващия лекар, тъй като са възможни нежелан и взаимодействия с някои медикаменти
• Витамини: препоръчва се допълнителен прием на витамини с доказана антиоксидантна активност, каквито са например витамин Е, витамин С, витамин А, витамин Д в подходяща за състоянието на болния доза
• Промени в диетата: ограничаване консумацията на богати на бързи въглехидрати храни, пържени и тестени изделия, алкохол и повишаване консумацията на сезонни плодове и зеленчуци, месо, риба, ядки, пълнозърнести храни. Тъй като някои храни могат да окажат неблагоприятно въздействие при усвояването и използването на йод в организма се препоръчва ограничаване на тяхната консумация. Такива са например броколи, брюкселско зеле, карфиол, ряпа, алабаш, соя. Проучвания в областта показват интересна асоциация между болестта и прекомерната консумация на глутен (така например болестта на Базедов се среща често при лица с непоносимост към глутен). Ограничаването приема на храни, богати на глутен, се счита че може да подобри симптомите. Техни алтернативни заместители са елда, киноа, чия, кафяв ориз и други
• Намаляване нивата на стрес: тази мярка е ефективна, независимо от вида на заболяването и се препоръчва при всички пациенти. Независимо дали се касае за
  практикуване на любимото хоби, медитация, четене на книги, дълги разходки сред природата се препоръчва всеки отделен пациент да намери своя отдушник за облекчаване проявите на стрес, напрежение, преумора.

Терапевтичният отговор, спрямо приложената лечебна схема при всеки отделен пациент варира, поради което се препоръчва непрекъснато наблюдение на състоянието. В началото профилактичните прегледи, лабораторните и ехографски изследвания трябва да се правят на всеки три месеца. След стабилизиране  състоянието на болните профилактичните прегледи и изследвания се осъществяват на всеки 6 до 12 месеца.